ICS 03.080.01 CCS A 20 MZ 中 华 人 民 共 和 国 民 政 行 业 标 准 MZ/T 168—2021 养老机构老年人健康档案管理规范 Management specification for senior health record of senior care organization 2021 - 03 - 11 发布 2021 - 03 - 11 实施 中华人民共和国民政部 发 布 MZ/T 168—2021 目 次 前言 ................................................................................. II 1 范围 ............................................................................... 1 2 规范性引用文件 ..................................................................... 1 3 术语和定义 ......................................................................... 1 4 基本要求 ........................................................................... 1 5 档案内容 ........................................................................... 1 6 记录要求 ........................................................................... 1 7 档案管理 ........................................................................... 2 附录 A（资料性） 基本信息 ............................................................. 3 附录 B（资料性） 健康评估 ............................................................. 4 附录 C（资料性） 日常生活能力(ADL)评定量表 ............................................ 5 附录 D（资料性） 简易智力状态检查量表（MMSE） ......................................... 6 附录 E（资料性） 健康体检表 ........................................................... 8 附录 F（资料性） 知情同意书 .......................................................... 10 I MZ/T 168—2021 前 言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由中华人民共和国民政部提出。 本文件由全国社会福利服务标准化技术委员会（SAC/TC 315）归口。 本文件起草单位：民政部养老服务司、民政部社会福利中心、北京标准化协会、北京市第一社会福 利院、广州市老人院、苏州市社会福利总院、海南省托老院。 本文件主要起草人：王晗、王焕杰、雷洋、权京华、常华、路玉英、邓永萍、祝恺、高淑红、李星 震。 II MZ/T 168—2021 养老机构老年人健康档案管理规范 1 范围 本文件规定了养老机构老年人健康档案基本要求、档案内容、记录要求及档案管理。 本文件适用于养老机构记录和管理老年人健康档案。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 健康档案 health record 对入住养老机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。 4 基本要求 机构应建立老年人健康档案管理制度。 机构应保护老年人隐私，不得泄露老年人健康档案信息。 健康档案中需要医务人员、老年人或担保人签名时，应由本人亲笔签署。 电子健康档案应打印归档。 老年人健康档案建档率应为 100%。 5 档案内容 老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、健康评估、健康体检、机构内外就医情况、知情同意 书、辅助检查报告单等。 基本信息内容宜包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、原工作单位、 原职业、联系人等基本信息及入住机构时间、离开机构时间、住机构天数、入住机构时身体状况、离开 机构时身体状况及原因等内容。参见资料性附录 A。 健康评估内容宜包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力 及简易智力等内容。参见资料性附录 B、C、D。 健康体检内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、血常规、胸 片等检查项目、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录 E。 机构内外就医内容宜包括姓名、日期、一般情况、疾病情况、检查结果、用药情况、治疗效果、 慢病管理、健康指导、紧急救治情况、向老年人或担保人告知的重要事项、会诊、转诊、转院、离开机 构时情况等内容。 知情同意书内容宜包括档案号、姓名、性别、年龄、入住机构日期、入住机构时情况、目前情况、 采取措施、可能出现的情况、担保人意见及签名等。参见资料性附录 F。 辅助检查报告单内容宜包括姓名、年龄、检查结果、日期等。 6 记录要求 机构应在入院评估、例行评估、即时评估完成后，完成评估记录。 机构应查验院前体检报告和年度体检报告，并归档。 机构应于老年人入住机构时完成老年人基本信息填写。 1 MZ/T 168—2021 老年人就诊后，机构应记录就诊情况,将院内或院外检查报告单按时间顺序分类、归档。 老年人健康状况发生变化时，机构应告知担保人，并签署知情同意书。 老年人健康档案记录应真实、准确、及时、完整、规范，字迹工整、清晰。应使用蓝黑墨水、碳 素墨水。 健康档案书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时 间，修改人签名。 老年人健康档案的日期和时间应使用阿拉伯数字，时间应采用 24 小时制。 7 档案管理 建档 7.1.1 老年人健康档案应编号，同一老年人在同一养老机构多次入住应使用同一档案号。 7.1.2 老年人健康档案应由医务人员建立，无医务人员的，可委托其他医疗机构专业人员完成。 7.1.3 老年人健康档案应按照健康档案封面、基本信息、机构内外就医情况、知情同意书、检查报告 单、健康体检表、健康评估表及其他相关内容排序。 保管 7.2.1 老年人入住机构期间，老年人健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管。 7.2.2 老年人离开机构后，机构应对老年人健康档案进行整理保存。老年人健康档案应装订并按档案 号顺序有序归档。 7.2.3 老年人健康档案保管期限应自老年人离开养老机构之日起不少于 30 年。 2 MZ/T 168—2021 A A 附 录 A （资料性） 基本信息 养老机构名称： 姓名 档案号： 性别：1.男 2.女 出生地 省（区、市） 市 身份证号 基本 信息 □ 出生日期 区 年 籍贯 婚姻：1.未婚 现住址 省（区、市） 户口地址 省（区、市） 年龄 省（区、市） 2.已婚 3.丧偶 国籍 市 民族 4.离婚 5.其他 区 电话 市 区 邮编 □ 邮编 职业 担保人姓名 关系 电话 单位 1.城镇职工基本医疗保险 2.城乡居民基本医疗保险 6.全自费 7.其他社会保 8.其他 入住机构时间 日 市 原工作单位 付费方式 月 年 月 日 时 离开机构时间 3.贫困救助 4.商业医疗保险 5. 全公费 □ 年 月 日 时 住机构 天 入住机构 时身体状 况 离开机构 时身体状 况 药物过敏 ： 1.无 2.有，过敏药物 离开机构原因：1.回家 2.转其他养老机构 □ 3.转院就医 4.死亡 5.其他 签名： □ 年 月 日 3 MZ/T 168—2021 B B 附 录 B （资料性） 健康评估 档案号 姓名 评估类别 性别 □入院评估 年龄 □例行评估 身份证号 □即时评估 健康状况 评估结果 评估人： 评估日期： 4 MZ/T 168—2021 C C 附 录 C （资料性） 日常生活能力(ADL)评定量表 项目 进食 洗澡 修饰 穿脱衣裤 鞋袜 如厕 大便控制 小便控制 移位转移 平地行走 上下楼梯 评分 分值 10 分 5 分 0分 5 分 0分 5 分 0分 10 分 5分 0分 10 分 5分 0分 10 分 5分 0分 10 分 5分 0分 15 分 10 分 5分 0分 15 分 10 分 5分 0分 10 分 5分 0分 评估内容 可独立进食，自己在合理的时间（约 1 小时内完成一餐饭），自行或用辅具进 食，不需要协助 需部分帮助，前述某个步骤需要一定帮助，如切好食物或穿脱进食辅具 完全依赖他人，无法自行取食 可自行完成盆浴、淋浴或擦澡，不需他人协助、监督或持续敦促 需要别人协助监督或持续敦促才能完成；可自行完成，但执行过程困难或清洁 度不佳 可自行刷牙、洗脸、洗手、梳头发和刮胡子 需别人协助才能完成上述盥洗项目 可自行穿脱衣裤鞋袜，必要时使用辅具 在别人帮忙下，可自行完成一半以上动作 需要别人完全帮忙 可自行上下马桶、坐便器，便后清洁，不会弄脏衣裤且没有安全上的顾虑；若 使用便盆，可自行拿取并清洗干净 在上述如厕过程中需要协助保持平衡、整理衣物或使用卫生纸 无法完成如厕过程 可控制大便，必要时会自行使用塞剂 偶尔失控（每周不超过一次），使用塞剂需要别人帮忙 完全失控或需要灌肠 可控制小便，日夜皆不会尿失禁，必要时会自行使用并清理尿布、尿裤 偶尔失控（每周不超过一次），使用尿布、尿裤需要别人帮忙 完全失控或需要导尿 可独立完成 需他人搀扶或使用拐杖 需要较大程度上依赖他人搀扶和帮助 完全依赖他人 可独立在平地上行走 50 米 需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助器具 需要极大帮助或坐在轮椅上自