ICS 03.080.99 A 20 MZ 中 华 人 民 共 和 国 民 政 行 业 标 准 MZ/T 132—2019 养老机构预防压疮服务规范 Pressure ulcer prevention for senior care organization 2019 - 12 - 12 发布 中华人民共和国民政部 2019 - 12 - 12 实施 发 布 MZ/T 132—2019 目  次 前言..................................................................................................................................................................... II 1 范围................................................................................................................................................................. 1 2 术语和定义..................................................................................................................................................... 1 3 评估................................................................................................................................................................. 1 4 预防方法......................................................................................................................................................... 2 5 管理要求......................................................................................................................................................... 3 附录 A（资料性附录） 表 A.1 压疮风险评估表........................................................................................ 4 参考文献............................................................................................................................................................... 5 I MZ/T 132—2019 前  言 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由中华人民共和国民政部提出。 本标准由全国社会福利服务标准化技术委员会（SAC/TC 315）归口。 本标准起草单位:苏州市社会福利总院、民政部社会福利中心、北京市第一社会福利院、北京市朝 阳区寸草春晖养老院、天津市老人院、广州市老人院。 本标准主要起草人：张陆、甄炳亮、雷洋、马雅欣、高文钑、祝恺、常华、王小龙、贾金凤、孙兆 元、王习宇、李星震。 II MZ/T 132—2019 养老机构预防压疮服务规范 1 范围 本标准规定了养老机构预防压疮服务的评估、预防方法和管理要求。 本标准适用于养老机构服务对象发生压疮的预防。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 压疮 pressure ulcer 由于人体局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧等而致的组织破损、溃烂、坏死。 3 评估 3.1 评估对象及部位 3.1.1 入住养老机构的服务对象，只要符合下列任何 1 项应列入评估对象： ——卧床,不能自主翻身或不能自主动作者； ——疾病晚期者； ——消瘦或水肿，重度营养不良者； ——意识障碍，自主动作受限者； ——手术后或医疗措施固定，体位或活动受限者； ——慢性疾病导致感知觉障碍或功能障碍者； ——大小便失禁，局部潮湿者； ——高龄老年人，反应迟缓，自主动作困难者； ——发热者。 3.1.2 易发部位包括受压、缺乏脂肪组织保护、骨骼隆突，应重点评估下列部位： ——骶尾部； ——髂前上棘； ——肋缘突出部； ——髋部； ——脊椎体隆突处； ——肩胛部； ——枕骨粗隆； ——耳廓； ——肘部； ——膝关节的内外侧； ——内外踝； ——足跟部； 1 MZ/T 132—2019 ——脚趾； ——大脚趾骨关节突出处。 3.2 评估要求 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 4 应在服务对象入住养老机构的当天进行评估，7 日内跟进观察。 出现 3.1.1 中任何 1 项情形，应进行压疮风险等级评估，参见附录 A。 发热期间，应在评估分值基础上提高 1 个风险等级。 出现压疮风险时宜书面告知相关第三方。 预防方法 4.1 变换体位 当压疮风险评估为有低度高危及以上风险时，应变换体位，要求如下: ——自主变换，督促、提醒、鼓励卧床服务对象经常变换体位，减轻骨骼隆突部位压迫； ——被动变换，帮助无自主翻身能力的服务对象翻身，应至少2h翻身1次； ——使用轮椅的服务对象应0.5h变换姿势1次； ——翻身和移动时，应避免拖、拉、推等动作，防止擦破皮肤。 4.2 辅具保护 当压疮风险评估为中度高危及以上风险时，宜使用辅具，要求如下： ——卧姿时，可选用防压疮床垫、翻身辅助垫等辅具，在身体空隙处放置软垫（枕），降低骨骼隆 突部位压力； ——坐姿时，可配备辅助坐垫，身体空隙处放置软垫； ——可按医嘱要求使用护架，用护架抬高被、毯，避免局部受压； ——应按辅具使用规定变换体位，浸湿后即时更换。 4.3 清洁 在服务过程中： ——床铺应保持干燥、平整、无碎屑； ——身体各部位皮肤应保持干燥； ——洗浴与擦浴，浴后应擦拭干净皮肤； ——手术、创伤、意识障碍等不适合洗浴的服务对象，应安排擦浴； ——擦拭时应用力均匀，避免揉搓皮肤； ——被服等被伤口分泌物浸湿时，应即时更换； ——便溺秽物、大小便失禁、呕吐及出汗等，应即时轻拭清洁，尿布、被服随湿随换；宜用温清水 清洗会阴部，并擦干； ——应使用无破损的便器，避免硬塞硬拉；宜在便盆边缘上垫软纸或布垫； ——应避免服务对象直接卧于橡胶单或塑料布上。 4.4 营养摄入 应向服务对象提供增强抵抗力和组织修复能力的膳食，鼓励、帮助其进食。 4.5 2 原发病处置 MZ/T 132—2019 应安排服务对象就医，治疗原发疾病，按时复诊、按时给药、帮助完成康复疗程。 4.6 心理支持 应向服务对象提供心理辅导。 4.7 健康教育 应向服务对象和家属宣传预防压疮的相关知识。 5 管理要求 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.2 检查 检查宜在生活照料过程中同步进行。 检查内容应包括皮肤是否干燥、完好，有无破损，颜色有无改变，尿布衣被等是否干燥平整。 交接班时，应一同检查压疮高危风险各等级的服务对象，确认有无压疮发生。 记录 5.2.1 记录内容宜包括： ——入住养老机构服务对象的压疮筛查记录； ——压疮风险评估记录； ——压疮高危风险者转归情况书面记录； ——交接班检查及翻身记录； ——对压疮高危风险者采取的预防措施记录； ——使用辅具、药物的书面记录。 5.2.2 宜将记录列入服务对象健康档案。 5.3 5.3.1 5.3.2 培训 应将预防压疮知识纳入养老护理员岗前培训内容中。 养老机构应每年开展不低于 1 次预防压疮专题知识培训。 A 3 MZ/T 132—2019 附 录 A （资料性附录） 表 A.1 压疮风险评估表 居住区域 床号 姓名 性别 年龄 评估内容 感 知 能 力 完全受限 对疼痛刺激无反应。 1 非常受限 对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示。 2 轻微受限 无损害 潮 湿 度 活 动 能 力 移 动 能 力 营 养 摄 取 能 力 摩 擦 力 剪 切 力 分值 对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或部分肢体感受疼痛能力或不适 能力受损。 3 对指令性语言有反应，无感觉受损。 4 持续潮湿 每次移动或翻动时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿。 1 非常潮湿 床单由于频繁受潮至少每班更换一次。 2 偶尔潮湿 皮肤偶尔潮湿，床单约每日更换一次。 3 罕见潮湿 皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 4 卧床不起 被限制在床上。 1 能坐轮椅 不能步行活动，必须借助椅子或轮椅活动。 2 扶助行走 白天偶尔步行，但距离非常短。 3 活动自如 能自主活动，经常步行。 4 完全受限 在他人帮助下方能改变体位。 1 重度受限 偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立改变体位。 2 轻度受限 只是轻微改变身体或四肢位置，可经常移动且独立进行。 3 不受限 可独立进行随意体位的改变。 4 非常差 从未吃过完整一餐，或禁食和（或）进无渣流质饮食。 1 可能不足 每餐很少吃完，偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。 2 充足 良好 存在问题 潜在问题 不存在 问题 每餐大部分能吃完，但会常常加餐；不能经口进食，能通过鼻饲或静脉营养补充大部 分营养需求。 三餐基本正常。 得分 3 4 需要协助才能移动，移动时皮肤与床单表面没有完全托起，坐床上或椅子上经常会向 下滑动。 1 很费力地移动，大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动。 2 在床上或椅子里能够独立移动，并保持良好的体位。 3 评估分值 评估者签名： 评估日期： 表注：评估分值最高 23 分，最低 6 分。评估分值越低压疮风险越高。