田慧教授：中国老年糖尿病管理现状和改 进措施 导读：2022 年 1 月 16 日，由中国老年医学学会内 分泌代谢分会、中国老年保健医学研究会内分泌与代 谢分会、北京医学奖励基金会老年医学专业委员会共 同主办的《中国老年 2 型糖尿病防治临床指南 （2022 版）》发布会在北京圆满落幕，医脉通受邀 参与会议报道工作。会上，解放军总医院老年内分泌 科田慧教授以“中国老年糖尿病管理现状和改进措施” 为题带来了的精彩学术讲座。 田慧教授发言 专家介绍：解放军总医院老年内分泌科教授，主任医师。 从事内分泌代谢专业临床、科研、教学工作 40 年；参与多 项国际多中心大型临床研究和 20 余项新药临床验证；兼任 中国老年医学学会常务理事，曾任第一届老年内分泌代谢 分会会长，现任第二届老年内分泌代谢分会名誉会长；担 任中国糖尿病杂志、中国慢性病预防与控制杂志编委，中 华保健医学杂志副主编；承担北京市、军队科技委员会、 国家科技部的 6 项科研课题，获军队科技进步三等奖 1 项 （第 1 作者）、二等奖 2 项（第 3 作者），以第一作者和 通讯作者撰写论文 60 余篇。 我国老年糖尿病现状：患病率攀升，知晓率、 治疗率不足半数，疾病管理面临挑战 田慧教授指出，根据国家卫健委进行的临床调研数据， 相比 2013 年，2018 年我国老年人 2 型糖尿病患病 率上升了 4.9 个百分点，达到 25.0%；糖尿病前期 患病率上升了 3.1 个百分点，达到 48.7%。与之形 成对比的是，18-29 岁人群的患病率在过去五年间 仍维持在 5%。疾病管理方面，老年糖尿病总体血糖 控制不理想，糖尿病知晓率、治疗率不足 50%，管 理水平亟待提高。 表 1 2013 年与 2018 年我国不同人群 2 型糖尿病患 病率对比 同时，随着我国人口老龄化趋势的发展，占当前老年 群体近三分之一的“小老年”， 即 60~64 岁人群，即 将进入 65~79 岁的糖尿病高发期，可以想见，今后 30 年，糖尿病的患病率在老年群体中仍将继续攀升。 老年糖尿病管理面临“内外交困” 目前，在老年人群中糖尿病的知晓率、治疗率以及治 疗达标率较低。更重要的是，老年糖尿病的临床特点 也使得糖尿病对于老年人临床结局的影响更加明显。 老年人本身处在生命由鼎盛转向衰亡的阶段，智力、 体能以及各脏器功能的下降是常态，这无疑增加了对 患者进行综合管理的难度。 而很多老年人除了糖代谢异常以外，还伴随诸多基础 疾病。40%~70%的老年糖代谢异常人群伴有高血 压，30%~50%伴有血脂代谢异常，只有 10%的人 群不存在上述各项问题。而当糖代谢异常、高血压、 脂代谢异常同时存在时，心脑血管死亡风险会增加 3 倍，而心脑血管疾病是老年群体主要致亡因素之一。 相应的，老年群体常常需要服用多种药物来治疗各项 疾病。统计显示，在 65 岁以上的老年糖尿病人群中， 有 71.3%的患者同时服用 5 种以及 5 种以上的药物， 这无疑也增加了产生药物不良反应、药物相互作用的 风险。 另外，在老年群体中，血糖控制不良除了直接增加心 血管事件的风险之外，还会使得患者自身对于疾病的 自我调整能力下降，应激适应性降低。田慧教授列举 了一项关于对诱导心肌缺血小鼠进行红细胞再灌注的 临床试验结果。试验表明，健康人和血糖控制良好糖 尿病人的红细胞可以改善心肌缺血小鼠的心脏功能和 梗死面积，而血糖控制不良糖尿病人的红细胞则完全 失去了这种功能。 老年人经过漫长的人生，不同的生活环境、经济条件、 医疗条件、教育程度等多种因素，造就个体差异非常 大，对疾病治疗的依从性也也差别很大。而目前针对 糖尿病的国内外指南，又常以年龄为框架整体放松老 年糖尿病管理标准，缺乏针对不同糖尿病发展阶段老 年群体的个体化指导，使得老年糖尿病的管理“内外 交困”。 总体来看，我国老年糖尿病具有以下临床特点： ➤受糖代谢异常影响入群＞75%； ➤老年前已患糖尿病（30%）和老年后新诊断糖尿病 （70%）的两部分患者临床特点有所不同，糖尿病 并发症和合并症多因素影响预后； ➤老年糖尿病患病率城市高于农村，但农村患者的死 亡风险增加更为明显； ➤伴发 CVD 和 CKD 风险因素多，心脑血管疾病、恶 性肿瘤、肺部感染、肾衰竭是主要致亡病因； ➤血糖控制不良伴存的潜在自我疾病调整能力下降， 应激适应性降低，增加死亡风险。 老年糖尿病综合管理优化策略：提倡“四早”， 管理“四高”，个体化制定管理目标 1.提高老年糖尿病管理水平，需要关注的问题 田慧教授指出，要提高老年糖尿病管理水平，需要关 注以下几个问题： ➤ “早防早治、良好血糖控制、综合控制多项代谢异 常”是糖尿病患者的理想治疗原则。但在现实中大多 数患者未能遵循这个原则，原因之一是缺乏糖尿病筛 查意识或条件。 ➤多数指南给“老年”统一“戴框”，模糊了糖尿病“诊断 标准”和“控制标准”的概念，延误老年糖尿病患者防病、 治疗的起始时间。 ➤糖尿病控制好坏与患者自我管理能力密切相关， “四高”管理中血糖波动受日常生活方式变化的影响最 大，需关注患者个人饮食管理理念和水平的提高。 ➤我国老年人有防病治病的一些优势条件：绝大多数 已无工作压力，在掌握防病知识后，治疗的依从性高 于中青年患者。 ➤糖尿病教育、患者自我管理和血糖监测、饮食管理、 运动治疗是糖尿病的基础治疗。 2.提倡“四早”，加强三级预防 针对以上问题，新一版指南提出了“早预防、早发现、 早治疗、早达标”的“四早”原则，对应老年 2 型糖尿病 的三级预防，并指出糖尿病筛查应当作为老年人健 康查体的必查项目，有条件的还应联合 HbA1c 的 检测，以减少漏诊率。提出针对“入院老年人血糖 管理”的一般原则。 3.对于已经确诊糖尿病的老年患者，应当进行综合 评估 田慧教授指出，对于已经确诊糖尿病的老年患者，应 当进行综合评估，以明确患者定位、治疗关注点和管 理目标，采取针对性强的有效措施，控制血糖，降低 心脑血管病的致残致死率。 4.管理“四高”，针对个体差异制订控制目标 老年群体常合并的高血糖、高血尿、高血脂、高尿酸 “四高”是心血管疾病的重要风险因素，合理运用糖尿 病管理“五驾马车”，制订个体化策略与目标，力争最 优结局是老年糖尿病管理的核心。田慧教授向我们展 示了新的《中国老年 2 型糖尿病防治临床指南 （2022 版）》中，针对不同老年群体制订的控制目 标。 血糖目标制定原则：血糖管理目标不能一概而论，理 想的血糖控制水平应是既能预防和降低糖尿病血管并 发症，也能尽可能减少低血糖发生风险，从而最大获 益。 表 2 老年糖尿病患者血糖控制目标 表 3 老年糖尿病患者 ASCVD 风险因素综合控制目标 老年糖尿病的综合治疗 糖尿病的综合治疗包括：糖尿病教育、患者自我管理 和血糖监测、饮食治疗、运动治疗和降糖药物治疗。 前 4 项是糖尿病的基础治疗，降糖药物是重要的支持 治疗。 ➤糖尿病教育：重视老年患者的教育和管理，加强 糖尿病患者的入门教育和早期定位管理（固定医疗单 位和医生）有助于改善预后。 ➤患者自我管理和血糖监测：根据患者血糖控制水 平，3-6 个月到医院检测 HbA1c 了解总体血糖控制 情况，并与医生交流调整降糖治疗方案，居家血糖监 测是了解血糖控制状态和提高患者自我血糖管理水平 的必要措施。 ➤饮食治疗：根据患者不同营养素的代谢水平，合理 调配饮食结构（碳水化合物类占 50%-55%，多进食 富含膳食纤维、升血糖指数低的食物，结合肾脏情况 因人而异选择蛋白质的摄入量），注意进餐模式（少 吃多餐、慢吃、先汤菜后主食）。 ➤运动治疗：需要兼顾有助于血糖控制和保持良好的 人体素质（体质量和灵活性）两方面。运动管理需要 个体化，根据运动能力和疾病状况安排体力和体能锻 炼。 ➤药物治疗：降糖药发展 100 年，形成了当前新的 用药格局——降糖药启用早、降糖起始点的血糖可能 并不很高、主要启用非胰岛素类降糖药——建议根据 下表来制定老年糖尿病的药物治疗策略。 小结 最后，田慧教授对本次讲座进行了总结：糖尿病在我 国发展迅速，影响 1/2 的中国人，影响 3/4 的老年人， 在近 30 年需密切关注；老年期生理变化最大，老年 人个体差异很大，心脑血管病变是老年死亡的主要威 胁，糖尿病管理不好是重要影响因素之一；治疗糖尿 病需先对五个方面进行综合评估，个性化治疗需明确 患者定位、治疗关注点、管理目标；糖尿病的全程管 理包括胰岛功能保护、血糖控制、并发症防治三个层 面，要提倡‘四早’的原则，注重健康生活方式的宣传 和患者自我管理能力的提高；适时合理借助降糖药的 功效，不断改进用药策略，力争最优结局是糖尿病的 治疗目标；综合管理心血管风险因素（四高+胖）， 延缓并发症发生，降低病死率。