第 7 卷 第 5 期 2023 年 9 月 15 日 社会保障评论 Chinese Social Security Review Vol. 7, No. 5 Sep.15 2023 我国长期照护服务的演变与发展 ——从多元供给到整体性治理 王 [摘 莉 要] 长期照护被视为我国老龄化社会治理的重要突破点。基于政策脉络与治理特征, 我国老人长期照护服务历经“家庭供给为主,政府补缺”,到“市场与家庭相结合”,再到“多 元供给”的演变,同时也体现出“科层治理”“市场治理”“多元治理”的特征。但总体上 长期照护服务仍处于起步阶段,存在着理念与定位偏差,部门责任边界不清,政策割裂,资 源碎片化和服务片段化等治理失灵问题,难以满足老人多元、连续和完整的照护需求,也造 成了照护服务供给的低效率。需要通过理念创新、供给结构的重塑以及机制推进,来实现中 国式长期照护服务的整体性治理。 [关键词] 长期照护服务;多元供给;整体性治理 一、引言 长期照护是老龄社会不可或缺的基本公共服务,已成为积极应对人口老龄化战略的重要内容。 长期照护服务(Long-term Care Service)是由非正式照护者(家庭、朋友或邻居等)和专业人员(卫 生和社会服务)进行的照护活动体系,① 可持续为患有慢性疾病(譬如老年痴呆等认知障碍)或 处于伤残状态下(即功能性损伤)的人提供的包括医疗、社会、居家、运送或其他支持性照护服 务。② 每个国家都需要有一个长期照护系统来满足老年人的需求,使身心能力显著下降的老年人 获得必要的照护和社会支持,以便保持其身体能力、享受基本人权和有尊严地生活。③ 人口老龄化已成为中国人口发展的显著特征。国家统计局公布的《2020 年第七次全国人口 普查主要数据》显示,我国 60 岁及以上人口为 2.64 亿人,占总人口的 18.7%,其中,65 岁及 [作者简介] [基金项目] 王莉,南方医科大学卫生管理学院教授。主要研究方向:长期照护、医疗保障。 国家社科基金后期资助项目“我国长期照护服务多元供给的整体性治理研究”(20FGLB048);广 州市哲学社科一般项目“生态系统观下广州智慧健康养老服务的困境识别与突破”(2022GZYB37); 广东省高校社科重点实验室“公共卫生政策研究与评价”(2015WSY0010);广州市人文社科重点 研究基地“广州市公共卫生服务体系建设研究基地”项目(2021—2023)。 ① WHO, "Home-Based Long-Term Care : Report of a WHO Study Group," Geneva Switzerland, 2000, 898(1). ② 荆涛:《长期护理保险——中国未来极富有竞争力的险种》,对外经济贸易大学出版社,2006 年,第 19 页。 ③ 世界卫生组织:《健康老龄化行动十年:2020—2030》,世界卫生组织网站:https://www.who.int/zh/publications/m/item/decade-of-healthy-ageing-plan-of-action,2020 年 12 月 14 日。 ·86· 第 7 卷第 5 期 社会保障评论 Vol. 7, No. 5 以上人口为 1.91 亿人,占总人口的 13.5%。①2022 年,我国正式进入中度老龄化社会,此后, 老年人口数量将保持在高位水平,人口结构向深度老龄化和超级老龄化发展,预计 2045 年后 我国 65 岁及以上人口比例大于 28%,进入极度老龄化阶段。② 随着人口老龄化程度的不断加深、高龄老人所占比例的提升,失能失智老人规模将进一步增 加,长期照护服务的刚性需求将得以不断释放。在 65—79 岁阶段,失能问题开始集中出现,中 度及重度失能人群占比达 12%—14%,80 岁以上人群进入失能加剧阶段,其中 20%—25% 的老 人需要较大程度地依赖他人照料。③ 根据预测,到 2030 年和 2050 年,我国失能老年人群将分别 达到 6168 万和 9750 万人。④ 此外,我国失智症患者每年快速增长,如果将失能和失智人口与需 要连续照护6个月以上的残障者、慢性精神病人及其亲属加总,影响面至少涉及2亿多人。⑤ 针对日益凸显的老人长期照护服务危机,我国采取了一系列政策干预。从政策制定者的关注 点和各方面研究来看,主要集中在长期照护保险制度的设计上,但对供给侧的关注还不够深入。⑥ 长期照护制度发展的重心是服务供给,在老人长期照护服务供给过程中,作为核心要义的多元供 给得到公认。结合长期照护服务的特殊性,如服务对象的复杂性、服务内容的多样性、服务资源 的短缺性以及政府或者家庭独自承担成本的脆弱性,⑦ 服务供给形成了政府、家庭、市场、社区 和社会组织等多元主体参与,从供给方(政府、机构、社会组织以及家庭等)到接受者的过程中 形成了多种供给机制,其本质是不同主体间责任分配方式的优化组合。长期照护服务供给的多元 性、跨领域性,使得这一改革成为复杂的整合过程。在推进中国特色长期照护服务建立与发展的 新时期,为老人提供能够满足其需求的、高质量的、可负担的、可持续的长期照护服务无疑需要 采取变革性方法,以整体性治理全方位调节乃至重构当前的长期照护服务体系。 二、我国长期照护服务供给演变及其治理逻辑 在我国长期照护服务供给中,政府、市场、家庭、社区与社会组织的组合不断变换。回顾 新中国成立以来长期照护服务的演变历程,有助于我们更好地掌握我国长期照护服务多元供给 现状,深入理解其政策导向与治理特征。根据演进脉络,大致划分为四个阶段。 (一)家庭供给为主,政府“补缺”下的“科层治理” 新中国成立至整个计划经济时期(1949 年—20 世纪 70 年代末),我国长期照护服务以家 庭供给为主,政府是针对特定对象的“补缺”式供给。在农村,政府主要通过“五保”制度,“公 ① 国务院第七次全国人口普查领导小组办公室:《2020 年第七次全国人口普查主要数据》,中国统计出版社, 2021 年,第 7 页。 ② 林宝:《从七普数据看中国人口发展趋势》,《人民论坛》2021 年第 15 期。 ③ 中国保险行业协会:《2018—2019 中国长期护理调研报告》,中国保险行业协会网站:http://www.iachina.cn/ art/2020/7/6/art_22_104560.html,2020 年 7 月 6 日。 ④ 全国老龄工作委员会办公室总报告起草组:《国家应对人口老龄化战略研究总报告》,《老龄科学研究》2015 年第 3 期。 ⑤ 杨团:《中国长期照护的政策选择》,《中国社会科学》2016 年第 11 期。 ⑥ 王震:《我国长期照护服务供给的现状、问题及建议》,《中国医疗保险》2018 年第 9 期。 ⑦ 雷咸胜:《中国长期照护服务供给体系及其 PPP 取向》,《老龄科学研究》2017 年第 5 期。 ·87· 我国长期照护服务的演变与发展 办敬老院”等形式,进行养老照护服务供给。1956 年,我国出台《高级农业生产合作示范章程》, 要求对丧失劳动能力和生活没有依靠的老、弱、孤、残疾的社员,在生活上和生产上给予一定 的安排和照顾,保证他们吃、穿等供应,年老的死后安葬,使他们生养死葬都有依靠,由此建 立了五保制度。1958 年,中共中央《关于人民公社若干问题的决议》中指出,要办好敬老院。 当年全国共办起了 15 万多所敬老院,收养五保对象 300 余万人,① 进一步解决了农村五保老人 的照护问题。1960 年,中共中央通过的《1956 年到 1967 年全国农业发展纲要》再次强调对于 缺乏劳动能力、生活没有依靠的鳏寡孤独的社员,在生活上给以适当的照顾,对于残废革命军 人给予优待。上述老人的生活照料依托于农村合作社得到了基本保障。但 1978 年家庭联产承 包责任制实施后,集体保障失去了经济基础,老人的养老照护又转向了个体与家庭。在城镇, 政府依托单位包揽了养老照护服务在内的福利供给,实行以政府提供养老金为基础的家庭养老, 主要针对无劳动能力、无生活来源以及无法定赡养人的“三无老人”与军烈属提供供养服务, 这几类人群可入住政府提供的敬老院或福利院。而对于非国有或集体单位城镇人员和非城镇“三 无”(包括特困)人员,则实行家庭为主的养老照护服务,政府基本没有特定政策。1978 年, 我国建立福利机构 8365 家,收养 14 万老人及残疾人。② 这一时期的服务供给并没有针对失能失智老人,政府依托民政部门及其下属的公办机构, 以行政力量自上而下地实施 “补缺”式养老照护服务,并在城镇与农村地区形成差异化制度体 系。在这一“补缺”式服务供给中,以家庭为主,政府将决策、服务、监管等职能集于一身, 而市场、社会组织、社区等其他主体则被排斥在外。③ 因而,这一时期的治理体现出一定的“科 层治理”属性,低效且不可持续。 (二)市场与家庭供给相结合,政府缺位下的“市场治理” 20 世纪 80 年代初至 2010 年,我国老人的长期照护服务逐渐向“社会化”“市场化”转型。 1982 年我国成立了专门的老龄机构,围绕着家庭、社会养老等,政府出台了一系列的规划与指 导意见。1996 年《老年人权益保障法》以法律的形式明确家庭的老人照护义务。2000 年,国 务院办公厅转发民政部等《关于加快实现社会福利社会化的意见》,提出坚持以居家为基础、 以社区为依托、以社会福利机构为补充的发展方向。2006 年,国务院办公厅转发全国老龄委办 公室、发展改革委等十部委“关于加快发展养老服务业的意见”,首次提出“养老服务业是为 老年人提供生活照顾和护理服务,满足老年人特殊生活需求的服务行业”,要按照政策引导、 政府扶持、社会兴办、市场推动的原则发展。2010 年,国务院办公厅在《关于发展家庭服务业 的指导意见》中,提倡大力发展家庭服务业,满足家庭生活需求。与此对应,养老产业得到初 步发展。据统计,1978—1999 年,全国养老机构床位从 15.7 万张增长到 102.4 万张。仅 1995 年, 个人创办的养老福利院已达 100 余家。④ 这一阶段的治理逻辑表现出不成熟的“市场治理”特征。政府在养老照护服务领域的地位 ① 董红亚:《中国政府养老服务发展历程及经验启示》,《人口与发展》2010 年第 5 期。 ② 民政部:《中国民政统计年鉴(2017)》,中国统计出版社,2017 年,第 148-151 页。 ③ 易艳阳、周沛:《元治理视阈下养老服务供给中的政府责任研究》,《兰州学刊》2019 年第 4 期。 ④ 宋士云:《中国社会福利制度的改革与转型》,《河南大学学报(社会科学版)》2010 年第 3 期。 ·88· 第 7 卷第 5 期 社会保障评

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