ICS 03.080.01 CCS A 20 备案号: XXXX-XXXX DB43 湖 南 省 地 方 标 准 养老机构老年人照护和健康档案管理规范 DB43/T XXXX-2023 点击此处输入文件编号 （文稿完成日期： -XX-XX 发布 -XX-XX 实施 湖南省市场监督管理局 发布 ） DB43/T XXXXX-2022 目 次 前 言................................................................................................................................II 1 范围..................................................................................................................................3 2 规范性引用文件..................................................................................................................3 3 术语和定义........................................................................................................................3 4 总体要求...........................................................................................................................4 5 档案内容...........................................................................................................................4 5.1 照护档案内容............................................................................................................4 5.2 健康档案内容............................................................................................................4 6 档案管理...........................................................................................................................5 6.1 建档........................................................................................................................5 6.2 保管........................................................................................................................5 6.3 查阅和使用...............................................................................................................6 附 录 A （资料性） 入住登记表..............................................................................................7 附 录 B （资料性） 试住记录表..............................................................................................9 附 录 C （资料性） 知情同意书............................................................................................11 附 录 D （资料性） 照护记录单............................................................................................12 附 录 E （资料性） 老人外出委托服务通知单.........................................................................16 附 录 F （资料性） 药物代发协议.........................................................................................17 1 DB43/T XXXXX-2022 前 言 本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由湖南省民政厅提出。 本文件由湖南省养老服务标准化技术委员会归口。 本文件起草单位： 本文件主要起草人： 2 DB43/T XXXXX-2022 养老机构老年人照护和健康档案管理规范 1 范围 本文件适用于养老机构管理入住老年人个人照护和健康档案。 2 规范性引用文件 GB 38600-2019 养老机构服务安全基本规范 GB/T 29353-2012 养老机构基本规范 GB/T 18894-2016 电子文件归档与电子档案管理规范 GB/T 35796-2017 养老机构服务质量基本规范 GB/T 42195-2022 老年人能力评估规范 MZ/T 132-2019 养老机构预防压疮服务规范 MZ/T 168-2021 养老机构老年人健康档案管理规范 MZ/T 185-2021 养老机构老年人跌倒预防基本规范 《中华人民共和国个人信息保护法》 3 术语和定义 GB 38600-2019 GB/T 29353-2012GB/T 18894-2016GB/T 35796-2017GB/T 42195-2022MZ/T 132-2019MZ/T 168-2021MZ/T 185-2 4 照护档案 care record 对入住养老机构的老年人在日常生活照料和护理中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。 5 健康档案 health record 对入住养老机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。 [来源：MZ/T 168-2021，定义 3.1] 6 相关第三方 relevant third party 老年人配偶、监护人以及为老年人提供资金担保或委托代理的个人或组织。 [来源：GB 38600-2019，定义 3.1] 7 总体要求 8 机构应按 GB/T 29353-2012 和 GB/T 35796-2017 等标准的要求，建立老年人照护和健康档案及档案 管理制度。 9 机构应保护老年人隐私，入住老年人相关个人信息处理应符合《中华人民共和国个人信息保护法》的要求。 3 DB43/T XXXXX-2022 10 老年人照护和健康档案中需要医务人员、入住老年人或相关第三方签名时，应由老年人亲笔签署，入住老 年人无能力签名字时，应由相关第三方代签老年人名字。 11 老年人照护和健康档案包括电子档案和纸质档案，均应归档保存。 12 老年人照护和健康档案建档率应为 100%。 13 老年人照护和健康档案内容宜按照“谁操作，谁记录”的原则，记录应符合 MZ/T 168-2021 第 6 章的要求。 14 档案内容 14.1 照护档案内容 照护档案宜包括但不限于以下内容： 1) 入住登记表，参见附录 A； 2) 养老服务合同，应包含甲乙双方和相关第三方的基本信息、权利、义务、违约责任、免责条款、 风险知情告知书等内容； 3) 特殊情况签订补充协议，包含放弃抢救、拒绝离开养老机构、放弃插管进食、进水、导尿等情况； 4) 试住记录表，参见附录 B； 5) 老年人能力评估及老年人能力评估报告，参见 GB/T 42195-2022 附录 B 和附录 C； 6) 知情同意书，参见附录 C； 7) 试住后照护等级通知单，应包含照护等级、照护内容、收费标准等内容； 8) 照护等级调整通知单，应包含原照护等级、调整后照护等级、调整原因、照护内容、收费标准等 内容； 9) 照护记录单，参见附录 D； 10)老年人外出委托服务通知及确认记录，宜以微信或短信记录截图打印保存，老年人外出委托服务 通知单见附录 E； 11)影像资料，包括入住照护期间发生跌倒、碰撞等意外情况以及压疮、糖尿病并发症、突发急重症 等健康异常情况的视频、照片等资料，宜以电子档案形式保存； 12)临终关怀服务记录表，内容宜包括老年人姓名、性别、年龄、床号、入住时间、离世时间、入住 时基本情况、临终情况、临终关怀措施、老年人遗言、护理人员签名、医务人员签名、相关第三 方签名； 13)离开养老机构登记表，内容宜包括老年人姓名、性别、入住起止时间、离开事由、物品检查情况、 离开养老机构时老年人情况等信息，应由老年人或相关第三方、护理人员、财务、医务人员、机 构负责人签名。 14.2 健康档案内容 健康档案宜包括但不限于以下内容： 1）入住养老机构前最近一次医院诊断证明、检查报告单和出院记录等； 2）健康体检表，参见 MZ/T 168-2021 附录 E； 3）医疗护理记录单，宜每周记录一次，内容宜包括老年人姓名、时间、血压、脉搏、体温等情况及 出现异常时采取的措施情况， 并由操作人签字确认； 4）药物代发协议（含附件药物使用说明），参见附录 F； 5）药物交接记录表，内容宜包括老年人姓名，床号，日期、时间、药物名称及