激活 4000 万失能老人的照护服务市场，核心在哪里？ 【摘要】任何发达国家即使再富裕，政府掌控的资源也是有限的，也无法把社会全体老龄人 群都‘’养‘’起来。因此只能把有限的资源用在最需要提供保障的人群上。所以面对健康 老龄化的世纪挑战，有必要基于“养老的关键是保障，服务的核心是照护”的理念，来制定 我国的长期照护保障政策和实施路径。 上个世纪 90 年代，欧洲和美国以及日本等发达国家相继进入老龄社会。伴随老龄化出 现的少子化带来的社会劳动人口减少，使得社会养老金入不敷出；长期带病生存老年人群的 日益增加、医疗服务需求迅速上升，使得本来就捉襟见肘的医疗保险血上加霜；由于衰老和 虚弱以及疾病带来的失去 ADL/IADL（编者按：ADL，Activities of Daily Living，日常生活活动 能力，在康复医学中指日常生活能力，反应了人们在家庭（或医疗机构内）和在社区中最基 本的能力，因而在康复医学中是最基本和最重要的内容。Instrumental Activities of Daily Living， 工具性日常生活活动能力，是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能 ，如 家务杂事、炊事、采购、骑车或驾车、处理个人事务等，大多需借助工具进行。）的失能和 半失能老年人群越来越多，长期照护成为老龄社会的必备保障体系。 因此，应对老龄化挑战必须建立相应的社会保障体系，即建立由养老保险金支撑的生活 保障、以医疗保险支撑的医疗保障，以及照护保险支撑的长期照护保障。 欧美日本等老龄化先行国家，无不把建立这三大保障体系，作为应对老龄化挑战和支撑 老龄化的社会安全保障。由此可见，任何社会缺乏了这些保障，就无法做到老有所养、老有 所医以及老有所依。 近些年来，随着失能、半失能、认知症以及高龄老年人群的增多，长期照护体系建设成 为各国政府施政的重点。日本在 2000 年、韩国在 2008 年，相继实施长期照护保险法。中国 台湾地区 2015 年也通过了长期照护服务法，预计在今后几年内，也将通照护保险法。 因此，2015 年 WHO（世界卫生组织）《关于老龄化与健康的全球报告》中，构建提供 长期照护系统的章节中指出，“在目前 21 世纪，没有任何一个国家能够负担得起缺乏综合 性系统的长期照护的后果。这一系统的主旨，应当是针对功能发挥已丧失或有严重丧失风险 的老年人，维护其功能发挥(的最大化），这种照护应确保尊重老年人的基本权利、自由与 尊严（为基础）。这就要求对老年人获得正常生活和尊重的权利予以重视。” 2016 年 5 月 27 日，习近平主席在“我国人口老龄化的形势和对策”的政治局学习会上 强调，“要建立老年人状况统计调查和发布制度、相关保险和福利及救助相衔接的长期照护 保障制度、老年人监护制度……。” 伴随着 21 世纪的到来，我国在未富先老和未备先老的状态下，也急速地进入了老龄社 会。现有的老年保障体系中，除了老年生活保障较为完善外，老年医疗保障还需完善，而长 期照护保障还有待于建设。我国的未备先老，除了制度建设以外，还特别体现在学术理论研 究、制度设计以及法律规法方面的不完善。 由于决策者极不重视概念的定义，老年人口统计口径的年龄，都与 WHO 及发达国家的 65 岁不同，模糊的定义为 60 岁，使得社会养老床位数等老龄事业规划和落地实施都无从着 手，误导了企业的投资决策，浪费大量社会资源。 由乏理念和顶层设计，决策者忽视了养老的关键是保障，更轻视了老龄社会最重要的和 我国现阶段最缺乏的，都是长期照护服务。而把无边界限制、乏乏概念的‘’养老‘’，定 义为老龄社会的焦点和重点，从而不断地出台了许多不切实际的政策。例如，2000 年民政 部花费了 140 亿、以养老服务名义在全国建设了数千个社区养老服务中心的「星光计划」， 在运作上却遭受挫败。 由于政策制定者以及营运者，不清楚社区老人最需要的是失去 ADL 和 IADL 人群的居家 照护和日间照料服务，对社区养老服务中心的服务对象、内容以及管理定位模糊，使得服务 中心沦为老年活动中心或老年麻将室，数千个社区养老服务中心最终关停并转消失，剩下的 所余无几。同样，近些年来，养老名义下的养老地产、以房养老以及异地养老等大量项目屡 遭失败，不仅误导社会的老龄产业，也耽误了数千万老人的福祉。 目前我国有 4000 多万失能和半失能老人，基本是在没有照护服务环境和极低的 QOL （Quality of Life，生活质量）下生存的，每时每刻都急需获得哪怕是低水平的照护服务。能 为这些老人提供合格的照护，就需要近千万级的各类照护人员。按目前我国现有的培训能力， 需要十年以上时间的酝酿，才能达到市场需求。 如果决策者无视和忽视这些人群现实的长期照护需要，而空谈高大上的养老服务，继续 为养老地产站台，继续为以房养老忽悠，将会转移、分散和稀释社会对长期照护保障的关注， 也将会背负巨大的道德风险。因为，没有长期照护保障的老龄社会将注定是悲催的。 任何发达国家即使再富裕，政府掌控的资源也是有限的，也无法把社会全体老龄人群都 ‘’养‘’起来。因此只能把有限的资源用在最需要提供保障的人群上。长期照护就是把资 源投放在社会最需要保障服务的人群上。因此长期以来，WHO 只针对长期照护推出大量政 策文件，而没有针对“养老”制定出政策；世界经济合作组织 OECD，也只对照护产业做统 计而不对养老产业做统计。 所以面对健康老龄化的世纪挑战，有必要基于“养老的关键是保障，服务的核心是照护” 的理念，来制定我国的长期照护保障政策和实施路径。 今年开始，在人社部的主导下，全国约有 15 个城市开展长期护理保险的试点工作，尽 管长期护理的用语不尽合适，但试点本身而言，对推动我国长期照护保障体系建设是个利好 消息，对数千万需要照护的老人也是个福音。 长期护理保险试点涉及到： 一是保险的筹资和支付； 二是对广泛老年人群的照护评估以确定服务对象； 三是照护服务方和服务内容的选择。 参照已建立长期照护保险的日本、和正在建长期照护保险的中国台湾的经验，这些国家 和地区，在建立长期照护保险体系前，都已经有 10 多年开展长期照护服务的历程和服务数 据的积累。 例如，日本在 2000 年建立长期照护保险前，就开展了黄金 10 计划的多个专项照护服务。 台湾也开展了 10 多年的长期照护服务专项计划，并在长期照护保险法通过前，通过了长期 照护服务法。这为建立长期照护保险提供科学依据和经验积累。 以上种种，其实对我国的长期照护保险的试点工作有借鉴作用，如在照护服务的提供上， 优先对失能等级较高的老人，以专项资金方式开展专项服务。这样既可为最需要服务的老人 提供最急需的服务，也可积累服务数据，为长期照护的评估和照护管理，以及保险支付的规 划设计，提供循证价值极高的依据。 德国、日本等先行推行长期照护保险的国家，在制度推行了数年以后都遇到了保险入不 敷出的局面，并且都在对政策做出评价和调整，如增加自付比率，引入预防照护政策和措施 等。 我国应引以为鉴，在长期照护的服务支付比率上，可依据服务对象的收入状况，同时在 服务内容设计上要增加虚弱、防摔倒康复等项目。在服务支付方式上，也要增加服务价值效 果付费的项目。 在长期照护保险支撑下的照护服务市场，也有医疗服务市场的一些属性，是一个遵循市 场交易规则的特殊市场。在市场的起始阶段，为了吸引更多的企业加入，长期照护保险在服 务支付方面总是给予较大优惠。这样就会快速形成服务市场和市场竞争，有利于优质服务的 提供，达到设立长期照护保障体系的目的。 目前国内多个政府在开展长期照护保险试点中，设计的照护服务支付标准过低，即使建 立了长期照护保险，也找不到服务供应商，结果需要服务的老人们也得不服务。 老年人群的养老保障，在退休后的不同时期保障需求是不同的。伴随老化过程，需要的 保障基本模式是：生活保障―>医疗保障―>照护保障，即在不同时期保障重点也不一样。特 别是在人生的终末期，生活保障退为最次，医疗保障为其次，而照护保障最为重要。 因此，政府可依据该理论，整体化设计长期照护保障制度，可调整地使用三种保障基金， 这将非常有利于长期照护保障体系的可持续发展。 （来源：蜗牛故事）