上海市应对老年期认知障碍行动实施方案 为积极应对人口老龄化，做好老年期认知障碍防治工 作，根据国家卫生健康委等 15 个部门《关于印发＜应对老 年期痴呆国家行动计划（2024-2030 年）＞的通知》精神， 结合本市实际，制定本实施方案。 一、工作目标 到 2030 年，本市老年期认知障碍防控知识广泛普及， 预防、筛查、干预、诊疗、康复、照护综合连续防控体系 基本建立，认知功能筛查全面开展，风险人群得到早期干 预，规范化诊疗机制不断完善，老年期认知障碍患病率增 速得到有效控制，照护服务能力稳步提升，友好社会环境 建设取得积极成效。 二、工作指标 序号 指标 2030 年目标 值 性质 1 公众对老年期认知障碍防控知识知晓率 ≥80% 预期性 2 接受老年人健康管理服务的人群认知功能初筛率 ≥80% 预期性 3 认知功能初筛阳性人群干预指导率 ≥80% 预期性 4 疑似认知障碍人群就诊率 ≥50% 预期性 —　1　— 5 培训基层医疗卫生机构专业技术人员数量（累 计） 2000 人次 预期性 6 培训公立医院相关专科医师数量（累计） 500 人次 预期性 7 培训社区筛查人员数量（累计） 1 万 人次 预期性 5 万人次 预期性 ≥50% 预期性 ≥2.5 万张 预期性 8 9 10 线上线下培训认知障碍老人照护人员数量（累 计） 100 张床位以上且具备相应服务能力的养老服务 机构认知障碍老年人照顾专区（单元）设置率 养老服务机构老年认知障碍照护床位数 三、主要任务 （一）加强宣传教育，普及防控知识 1.广泛开展科普宣传。将老年期认知障碍防控纳入基 本公共卫生服务健康教育和人口老龄化国情教育核心内容 建立老年期认知障碍防控健康科普专家库、资源库和科普 知识发布与传播机制。充分利用世界阿尔茨海默病月等活 动日（周、月），通过各种媒体渠道以及家庭医生、养老 顾问等线下渠道，全面普及老年期认知障碍防控知识，树 立尊重关爱认知障碍老年人的社会风尚。制作科普视频、 宣传手册，在社区、医院、学校、养老服务机构等场所发 放和播放。 2.举办主题宣传和特色教育活动。每年 9 月组织开展 老年期认知障碍防控主题宣传活动，广泛宣传老年期认知 障碍防控知识，增强早发现、早诊断、早干预的意识，消 —　2　— 除对认知障碍患者的误解和歧视。在老年大学开设相关课 程，系统传播疾病知识、预防技巧和照护方法。鼓励学校 开展“小手拉大手”活动，引导小辈向长辈宣传老年期认知障 碍防控知识，树立家庭防控理念，养成有利于脑健康管理 的家庭生活方式。 （二）推进筛查干预，实现早诊早治 3.完善筛查工作机制。建立医疗卫生机构和社区共同 参与的认知功能筛查机制。积极推进社区卫生服务中心等 基层医疗卫生机构结合基本公共卫生服务等工作，为接受 体检的老年人提供认知功能初筛服务，具备服务能力的对 初筛结果异常人群开展进一步的评估检查。鼓励各类体检 机构开展老年期认知功能筛查。结合老年认知障碍友好社 区建设，支持专业社会组织、社会工作者、志愿者参与认 知功能筛查，为更多的老年人提供服务。 4.实施分级干预措施。根据筛查评估结果和医生的初 步诊断，实施分级分类干预策略。认知功能正常人群以接 受脑健康科普教育为主，保持健康生活方式，控制风险因 素；对轻度认知功能损害人群，医疗卫生机构提供个性化 的健康处方，指导认知障碍友好社区支持中心提供非药物 干预服务，必要时进行进一步临床检查和治疗；对疑似认 知障碍人群，社区及医疗卫生机构及时指导转至有条件的 医疗卫生机构就诊。 —　3　— 5.建设社区认知训练活动站。依托现有社区认知障碍 友好社区支持中心、社区卫生服务中心等，建设“守护记忆” 社区认知训练活动站，为有需求的老年人定期提供认知刺 激训练、生活技能训练、运动体能训练、社会活动和心理 康复等认知干预服务，制定个性化认知训练方案，指导家 属、照护者开展居家训练。到 2030 年，在实现全市各街镇 社区认知训练活动站全覆盖基础上，推进活动站智慧化建 设，充分满足老年人服务需求。 （三）规范服务流程，提升诊疗水平 6.构建全病程服务体系。加强老年期认知障碍筛查、 诊疗、康复、随访的全病程服务体系建设，建立全病程协 作网。二级及以上综合医院、中医医院、专科医院提供老 年期认知障碍的规范化诊疗，与上下级医疗机构建立转诊 会诊的联动机制，指导基层医疗机构开展筛查、随访管理 等工作。开展医疗机构-社区-居家老年期认知康复服务。运 用“互联网+”信息技术，为患者提供远程指导和咨询服务。 7.加强专科建设。鼓励医疗机构设立记忆门诊，支持 二级及以上综合医院、中医医院、专科医院设立认知障碍 诊疗专科。充分发挥中医药在老年期认知障碍治疗中的特 色优势，推进中医医院脑病科、老年病科等相关中医优势 专科和专病门诊建设。依托老年中医药健康中心建设，打 造老年期认知障碍专病服务品牌。鼓励二级及以上医疗机 —　4　— 构与社区卫生服务中心建立帮扶关系，加强技术支持。 8.规范诊疗服务。完善本市老年期认知障碍相关诊疗 规范，加强技术方案筛选和推广应用。加强老年期认知障 碍药学服务指导，确保患者安全用药。依托本市相关国家 医学中心和国家区域医疗中心，在临床研究、人才培养、 技术转化和管理示范等方面发挥辐射引领作用，带动全市 老年期认知障碍诊疗整体技术水平和服务能力提升。 （四）增加照护供给，改善服务质量 9.建立多元照护模式。构建居家、社区和机构相衔接 的老年期认知障碍照护服务模式。依托认知障碍友好社区 支持中心，整合各类资源，为认知障碍老年人及其家庭提 供一站式服务。加大城乡社区照护设施建设力度，向认知 障碍老年人提供日间照料、短期托养、认知训练、紧急救 援等服务。推动认知障碍老年人家庭适老化改造，为家庭 照护提供支持。发展家庭照护床位，为认知障碍老年人提 供专业居家照护服务。加快养老服务机构中认知障碍老年 人照护专区（单元）建设，鼓励支持建设认知障碍老年人 专门照护机构。建立认知障碍资源地图和服务清单，加强 养老资源与医疗资源联动。 10.完善保障制度。推动将符合条件的因认知障碍造 成失能老年人按规定纳入长期护理保险制度保障范围。发 展商业长期护理保险，满足不同层次的照护需求，减轻认 —　5　— 知障碍老年人家庭负担。 （五）营造友好环境，保障合法权益 11.完善监护制度。贯彻落实老年人权益保障有关法 律法规，结合本市实际，进一步完善相关政策措施，禁止 歧视、侮辱、虐待或者遗弃认知障碍老年人。明确认知障 碍老年人监护人职责，加强对监护人的指导和监督。 12.加强安全防范和救助服务。在公共交通、社会救 助、治安管理、社区服务等公共服务领域，建立健全认知 障碍老年人伤害风险防范和紧急救助联动服务机制。利用 信息化手段，提高对认知障碍老年人的安全保障能力。 13.营造关爱氛围。通过多种渠道，广泛宣传倡导尊 重、理解、包容、关爱认知障碍老年人的社会风尚。组织 开展形式多样的志愿服务活动，鼓励社会各界关心关爱认 知障碍老年人及其家庭。 14.建立社区支持网络。充分利用社区服务资源，建 立社区认知障碍老年人支持服务网络。鼓励建设认知障碍 友好城区。组织社区志愿者、专业社工为认知障碍老年人 家庭提供心理疏导、喘息服务等支持，减轻家庭照护压力。 （六）强化科技支撑，推动创新发展 15.加强科技创新与应用。加大对老年期认知障碍相 关研究的支持，组织多学科协同攻关，在发病机制、预防 诊疗新技术、新型药物研发等方面取得突破，加快新型诊 —　6　— 断试剂、治疗药物、康复辅具等产品的推广应用，为提升 认知障碍筛查、防治服务水平赋能。 16.加强信息化建设和大数据应用。完善本市老年期 认知障碍信息收集管理机制，加强数据共享，建立老年期 认知障碍数据库，掌握本市老年期认知障碍及其危险因素 流行情况。利用互联网、大数据、人工智能等技术，探索 智慧化场景落地，开展老年期认知障碍风险预测、智能诊 断、远程监测等服务，实现防治工作的精准性和高效性。 （七）加强交流合作，提升防控水平 17.推动区域协同发展。加强与长三角地区及国内其 他城市的合作，建立老年期认知障碍防控区域协作机制。 举办老年期认知障碍防控学术会议、研讨会等活动，为专 家学者、科研人员和临床工作者提供交流平台，共同提升 老年期认知障碍防控水平。 18.参与国际合作与交流。积极参与在全球老年期认 知障碍防控领域与国际组织、其他国家和地区的合作与交 流，分享本市在老年期认知障碍防控方面的经验和成果， 学习借鉴国际先进理念和技术。 （八）加大人才培养，提高技术水平 19.加强基层服务人员培训。 针对基层医疗卫生机构 专业技术人员、养老服务机构服务人员和专业社会组织工 作人员开展专项培训，重点培训认知功能筛查方法、早期 —　7　— 干预技术和健康教育能力。举办社会工作者、家庭照护人 员专题培训，帮助照护者掌握照护技能。 20.加强专业人才培养。开展多层次、多形式的人才 培养、培训，加强各级各类尤其是基层医疗卫生机构相应 专业人员配置。选派优秀专业人才到国内外先进机构学习 培训，培养一批高水平的老年期认知障碍防控专业人才。 加强认知障碍照护相关专业人才培养，在相关专业课程中 增加老年期认知障碍防控知识与照护技能培训内容，扩大 招生规模。依托继续教育平台，对全市公立医院相关专科 医生开展线上线下培训，提升规范化诊疗水平。 四、组织实施 本行动实施方案由市卫生健康委牵头，市民政局、市 发展改革委、市教委、市科委、市公安局、市财政局、市 人力资源社会保障局、市交通委、市文化旅游局、市医保 局、市中医药管理局、市疾控局、市药监局、市数据局、 上海金融监管局、市残联等部门和单位按照职责分工共同 推进实施。市、区两级建立应对老年期认知障碍工作会商 机制，定期召开会议，通报工作进展情况，协调解决工作 中的困难和问题。全市统筹利用现有资源，加强经费保障 确保各项任务落实。鼓励机关企事业单位、社会力量等参 与老年期认知障碍防控工作。市卫生健康委会同相关部门 开展调研评估，加强督促指导，及时总结经验，推动行动 —　8　— 计划顺利实施。 —　9　— 附件 《实施方案》重点任务安排 序 号 分类 广泛开展科普宣传 1 2 （一）加 强宣传教 育，普及 防控知识 重点任务 建设老年期认知障碍防控健康科普专家库、资 源库和科普知识发布和传播机制 开展老年期认知障碍防治相关主题宣传活动 举办主题宣传和特色 教育活动 3 在老年大学开设老年期认知障碍防控相关课程； 鼓励学校开展“小手拉大手”活动 完善筛查工作机制 4 为老年人提供认知功能筛查服务 责任单位 市卫生健康委、市